Коррекция аксиллярного гипергидроза

 



  Анатомия зоны 


Гипергидроз—это расстройство, характеризующееся повышенным потоотделением, превышающим нормаль­ные потребности для поддержания температуры тела.
Испарение воды с поверхности кожи является частью механизма терморегуляции. В норме при температуре около +20 °С через кожу испаряется 0,5–0,6 л жидкости в сутки (5–6 мг/см2 в сек.) [1]. При гипергидрозе коли­чество испаряемой воды значительно увеличивается
и может достигать 150–200 мг/см2 в сек. [2].
Различают первичный и вторичный, генерализованный и локальный гипергидрозы. Для диагностики первичного (эссенциального) гипергидроза необходимо исключить ряд заболеваний, вызывающих вторичный гипергидроз (полиневропатии, феномен Рейно, сирингомиелию, эритромалалгию, головную боль, синдром барабанной струны, аурикулотемпоральный синдром Л. Фрей, на­ следственный аксиллярный гипергидроз) [3].
Потовые железы по своему строению и функциям делятся на апокриновые и эккриновые. Апокриновые потовые железы локализуются в аксиллярных и паховых областях, в зонах ареол молочных желёз, в коже половых органов и промежности, на глубине 6–8 мм. Секреторная активность апокриновых потовых желёз начинается с пу­бертатного периода. Они выделяют небольшие количес­тва мутного, пахучего, молочно­белого секрета [4].
Эккриновые потовые железы располагаются по всей поверхности тела, на глубине примерно 3–6 мм. Основ­ная их функция—терморегуляция, поддержание постоян­ной температуры тела. На ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп в среднем на 1 см2 расположено около 430­ти потовых желёз, а на остальных участках тела—от 60 до 200 [5]. Они производят обильный, прозрачный, без пахучих веществ, секрет. Иннервация эккриновых потовых желёз осуществляется постган­ глионарными симпатическими немиелинизированными нервными волокнами типа С, использующими в качестве медиатора ацетилхолин. Так как ацетилхолин является также нейротрансмиттером для потовых желёз, то инъек­ции ботулотоксина уменьшают и/или блокируют потоот­деление и являются симптоматическим методом терапии гипергидроза.
Эффективная коррекция гипергидроза на протяжении многих лет является актуальной проблемой.



Методы диагностики

 
При диагностике гипергидроза врач может оценить скорость продукции пота, выявить специфические области гипергидроза, степень влияния потливости
на качество жизни и повседневную деятельность паци­ента. Опрос врача относительно начала, частоты возник­ новения, локализации и выраженности потоотделения позволяет предварительно оценить его состояние.
Для оценки интенсивности потоотделения в клини­ ческой практике возможно применение объективных и субъективных методов оценки.



Объективные методы оценки гипергидроза:
1. Гравиметрический анализ—метод количественной оценки гипергидроза. Он даёт возможность не просто определить, имеет ли место повышенная потливость, но и понять средний объём выделений. Данный метод предусматривает взвешивание определённого лоскут­ка фильтровальной бумаги до и через 60 секунд после прикладывания его к предварительно высушенному исследуемому участку. После этого бумагу взвешивают, а скорость потоотделения характеризуют в мг/мин.
Разница в весе и будет означать объём выделений
в единицу времени. Скорость потоотделения в норме и у пациентов с гипергидрозом представлена в специ­альной таблице. При гипергидрозе выделение пота может составлять около 200 мг/мин.
2. Проба Минора (йод­крахмальный тест)—метод определения границ и общей площади поверхности гипергидроза, а также мест концентрации активных потовых желёз. Проводится путем нанесения на кожу раствора йода с последующим «припудриванием» данного участка крахмалом. Участки с сохраненным потоотделением окрашиваются в фиолетово­чёрный цвет.
3. Нингидриновая проба используется для качественного и количественного определения аминокислот и ами­нов. При нагревании в щелочной среде нингидрина (трикетогидринденгидрата) с веществами, имеющими первичные аминогруппы (—NH₂), образуется продукт, имеющий устойчивую интенсивную сине­фиолето­вую окраску с максимальным поглощением около 570 Нм (интенсивность поглощения светового потока напрямую зависит от числа свободных аминогрупп). Методика проведения нингидринового теста состоит из нескольких этапов. Сначала проводится отпечаток подмышечной впадины на хроматографической бума­ге. Далее этот лист высушивается при температуре 60 градусов и обрабатывается 1%­м раствором нингидри­на в ацетоне. 

Оценка результата проводится методами колориметрии либо спектрофотометрии. Чувствительность данного метода составляет до 0,01%.
Субъективные методы оценки гипергидроза. В кли­нической практике для оценки выраженности потоот­деления и эффективности лечения используется шкала HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale—шкала оценки тяжести гипергидроза). Шкала HDSS является средством диагностики, предоставляющим качественный показа­тель тяжести заболевания, его влияние на повседневную активность и оценку своего состояния пациентом.

Шкала тяжести Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS):

Оценка результатов: набранные 1 или 2 балла соот­ветствуют лёгким формам гипергидроза, 3 или 4—тя­жёлым формам. Данная шкала может быть использо­вана для оценки эффективности и удовлетворенности пациентом результатами лечения. Изменение в сторону увеличения на 1 пункт соответствует улучшению на 50%, на 2 пункта—на 75% от исходного состояния.

Клинический пример

Пациентка М., 42 года, обратилась в медицинский центр с жалобами на повышенное потоотделение в аксил­лярных областях. Анамнез заболевания: более 16­ти лет назад, после беременности и родов, впервые стала отме­чать увеличение потоотделения в аксиллярных областях. Лечилась самостоятельно различными косметическими средствами—без динамики. Аллергологический анамнез не отягощён. Сопутствующие заболевания отсутствуют.

Status localis: по визуальной оценке пробы Минора зона гипергидроза справа фиолетово­чёрного цвета, диаметр 12,5 см, слева—сине­фиолетового цвета, диаметр—10 см. HDSS—3 балла.

Диагноз: гипергидроз аксиллярной области справа и слева (R 61).

В качестве симптоматической терапии было решено осуществить внутрикожное введение ботулотоксина типа А—препарата «Релатокс»® (АО «НПО «Микроген») в зоны с повышенным потоотделением.

Подготовка перед проведением манипуляции: за 48 часов—эпиляция подмышечных впадин и исключение из использования дезодорантов, ­антиперспирантов.

Протокол  процедуры

1. Определение показаний и противопоказаний к прове­дению процедуры.

2. Подписание информированного согласия пациента на проведение процедуры.

3. Проба Минора (йод­крахмальный тест) для определе­ния интенсивности и площади потоотделения. 10%­й раствор повидона­йода («Бетадин») наносили на подмы­шечные впадины и оставляли на 5 минут для высыхания. Затем порошком кукурузного крахмала «припудрива­ли» подмышечные впадины, удаляя избыток порошка кисточкой. На фоне выделения потового секрета зона гипергидроза окрасилась в фиолетово­коричневый цвет.

4. Фотодокументирование результата пробы Минора до проведения манипуляции, через две недели и через 6 месяцев после ботулинотерапии [Рис. 1a, 1b, 1c].

5. Оценка индекса HDSS до проведения манипуляции, че­ рез две недели и через 6 месяцев после ботулинотерапии.

6. При необходимости аппликационная анестезия с при­менением крема, содержащего лидокаин 25 мг и при­ локаин 25 мг (крем «Эмла»).

7. Разметка [Рис. 2].

8. Подготовка раствора. Восстановление препарата «Релатокс»® 100 Ед осуществлялось с помощью 5,0 мл 0,9%­го физиологического раствора. На 0,1 мл восста­новленного раствора получалось 2 Ед препарата «Ре­латокс»®. Для инъецирования использовались инсули­новые шприцы 1 мл/U­40, 0,33 мм (29G) × 12,7 мм, где одно деление при данном разведении соответствовало 0,5 Ед препарата «Релатокс»®.

9. Решено было инъецировать суммарно 100 Ед препара­та «Релатокс»® с распределением на правую аксилляр­ную область — 60 Ед, на левую — 40 Ед.

10 . Инъекции выполнялись из расчёта 1 инъекция на 1–1,5 см2. Объём каждой инъекции — от 0,05 до 0,1 см3, внутрикожно по 1–0,5 Ед на вкол, в шахмат­ном порядке, техника введения папульная [Рис. 3].

11 .Заключительная обработка кожи 0,05%­м раствором хлоргексидина биглюконата. Пациенту даются постинъекционные рекомендации по домашнему уходу с исключением приёма острой, горя­чей, любой раздражающей пищи, алкоголя, ограничением пребывания на солнце, в местах с резким изменением температуры окружающей среды, избеганием выражен­ной физической нагрузки, стресса.

Результаты коррекции

Перед началом процедуры степень гипергидроза у па­циентки была равна «3» по шкале HDSS. Через две недели показатели потоотделения (проба Минора и HDSS) значительно улучшились. HDSS стал равен «1». Через 6 месяцев индекс HDSS уменьшился до «2», однако, не дос­тиг исходного показателя.

Заключение

Инъекции ботулотоксина типа А препарата «Релатокс»® обеспечивают безопасное, эффективное и пролонгиро­ванное уменьшение потоотделения у пациентов с аксиллярным гипергидрозом.

Литература

1. Балабанов Е. И., «Кожа человека. Механические свойства. Теплопередача», Москва, 2001. С. 31.
2. Sato K., Ohtsuyama M., Samman G., Eccrine sweat gland disoders // J. Am. Acad. Dermatol. 1991. Vol. 24. P. 1010–1014.
3. Батыршина С. В., Хаертдинова Л. А., «Гипергидроз: способ коррекции», «Практическая медицина», 2014. 8 (84). С. 16–22.
4. Doft M. A., Hardy K. L., Ascherman J. A., Treatment of hyperhidrosis with botulinum toxin. Aesthet. Surg. J. 2012. 32:238–244.
5. Kontis T. C., Lacombe V. G., Cosmetic Injection Techniques. A Text and Video Guide to Neurotoxins and Filler. Thieme. New York-Stuttgart. 2015.