Ботулинотерапия верхней трети лица препаратом отечественного производства Релатокс®

Врачи не должны применять ботулинический токсин, если они не обладают глубокими знаниями механизмов его действия, химии, физиологии, а также функций мимических мышц лица, так как это имеет важное значение в обеспечении эффективности и безопасности лечения. Daniele Ranoux

Инъекции препаратов на основе ботулотоксина типа А (БТА) по эстетическим показаниям проводятся в России уже более 20 лет, и за это продолжительное время накоплен богатый клинический опыт. Сложились три устойчивых направления применения БТА:

устранение мимических морщин;
лифтинговые методики для устранения повышенной активности мышц-депрессоров и компенсаторной активации мышц-леваторов;
гармонизирующие техники, позволяющие изменить форму бровей, восстановить экспрессию лица и достичь его более естественного выражения.
Но для использования всех возможностей ботулинотерапии необходимо хорошее знание топографической анатомии, тщательный анализ мимического паттерна, правильный выбор доз и точек инъекций в зависимости от поставленных врачом задач с учетом индивидуальных особенностей пациента. Основные принципы взаимозаменямости препаратов БТА Согласно имеющимся данным разные препараты БТА не эквивалентны друг другу, несмотря на то что они находятся в пределах одного серотипа БТ. Отсутствие эквивалентностиm является важным нюансом, который следует учитывать при использовании различных препаратов БТА, так как при переходе с одного препарата на другой возникающие в процессе пересчета доз ошибки могут приводить к передозировке или, наоборот, к недостаточному эффекту, но в обоих случаях – к разочарованию пациентов. Существующие коэффициенты пересчета, установленные при одной патологии или при работе по коррекции мимических морщин в одной анатомической области лица, не обязательно будут приемлемы при других показаниях. Необходимо учитывать рекомендованные дозы для конкретного препарата, исходя из проблемы конкретного пациента. Общие принципы применения БТА В настоящее время ботулинотерапия является самой востребованной процедурой в эстетической медицине. Накопленный клинический опыт позволяет говорить, что правильный отбор пациентов – это залог проведения эффективной процедуры без нежелательных явлений и осложнений. В предварительной беседе с пациентом врач должен определить степень старения лица, а также какие из пожеланий пациента можно удовлетворить с помощью инъекций ботулотоксина. Первичному пациенту необходимо показать предположительный эффект, объяснив возможности ботулинотерапии (например, подъем брови на 2–3 мм, изменение формы брови и пр.). Если пациенту ранее проводились инъекции БТА, нужно тщательно расспросить пациента, какие эффекты ботулинотерапии его удовлетворили, что не устроило (опущение головки брови, отеки периорбитальной области и пр.). Зоной оптимальной коррекции эстетических проблем лица при помощи ботулинотерапии считается верхняя треть лица. Хорошо известный «золотой стандарт»: межбровье, лоб и «гусиные лапки». С целью инд

ивидуального выбора дозы и точек инъекций оценивается объем мышцы-мишени, ее активность и степень выраженности возрастных изменений. Современная тактика ботулинотерапии предполагает введение мини мальных доз препарата на первом этапе и при необходимости дополнительное инъецирование препарата спустя 14 дней (на пике развития миорелаксирующего эффекта и начала формирования компенсаторной мимики). Возможные нежелательные явления ботулинотерапии Коррекция морщин в области межбровья – наиболее востребованная и хорошо известная процедура. Несмотря на то что доза и точки инъекций в зоне глабеллы хорошо известны, при коррекции морщин в этой области и при лифтинге бровей иногда возникают нежелательные явления (НЯ). Рассмотрим наиболее типичные НЯ. Опущение головки брови, часто сочетающееся с неестественным подъемом латеральной части брови.

Причины:

выбрана слишком высокая точка для инъекций в медиальную часть m.corrugator supercilii. Препарат денервировал нижнюю медиальную порцию m.frontalis. Неестественный подъем латеральной части брови – компенсаторное усиление активности латеральной части m.frontalis;
нестандартное разведение препарата (большой объем растворителя) и вследствие этого его диффузия в нижнюю медиальную порцию m.frontalis. Птоз бровей и нависание кожи или мягких тканей верхнего века.
Причина: точки инъекций находились в нижней порции m.frontalis. Неправильный выбор точки инъекции. Это нежелательное явление чаще возникает при коррекции горизонтальных морщин лба у пациентов с узким лбом. Отечность в периорбитальной зоне. Лимфостаз. Отек в области «малярного мешка».
Причины:

превышение рекомендуемых доз в латеральную и нижнюю части m.orbicularis oculi;
не учтены анатомические особенности пациента – наличие выраженного отечного малярного мешка, общей склонности к отекам;
нижняя точка в латеральную нижнюю часть m.orbicularis oculi выбрана слишком низко.
Отечность в области переносицы и внутреннего угла верхнего века. Лимфостаз.

Причины:

завышенная доза при коррекции морщин межбровья;
общая склонность к отекам;
наличие выраженных грыж верхнего века.
Сильное расширение зоны межбровья, неестественный подъем медиальной части брови (расползание бровей в стороны и опущение латеральной части брови).

Причины:

завышенная доза;
не учтены анатомические особенности – двубрюшный m.proserus, а инъекции сделаны в середину межбровья, гиперактивность m.frontalis в среднейпорции мышцы. Птоз верхнего века.
Причины:
значительное превышение дозы;
принятие пациентом горизонтального положения в первые часы после инъекций;
инъекции сделаны слишком близко к верхнему костному краю орбиты.
Отличие препарата Релатокс® от других тпрепаратов БТА

В 2001 году на предприятии «Иммунопрепарат» (филиал АО «НПО» «Микроген» Минздрава России, Уфа) были начаты работы по изучению возможности промышленного производства российского ботулинического токсина типа А (препарат Релатокс®). Главное отличие отечественного препарата от уже присутствующих на рынке ботулотоксинов заключается в том, что в процессе производства до стадии культивирования он претерпевает многократную очистку посредством хроматографии. Такая технология позволяет избавиться от 90% высокомолекулярных белковых загрязнителей и минимизировать накопление денатурированных молекул токсина в конечном продукте, который соответствует заявленной активности. Нам представилось интересным проанализировать результаты ботулинотерапии препаратом Релатокс® у пациентов, ранее получавших коррекцию морщин верхней трети лица другими препаратами БТА, и составить собственное клиническое мнение об этом препарате.

Оценка индивидуальных проблем пациента

Перед проведением ботулинотерапии зоны межбровья и области лба врач должен провести анализ лица в покое оценить степень выраженности и расположение статических морщин в этих анатомических зонах и провести анализ лица при мимических пробах:

поднять брови наверх;
нахмурить брови;
прикрыть глаза;
зажмурить глаза сильно;
наморщить нос.
В верхней трети лица мимические мышцы близко предлежат друг к друг и переплетаются мышечными волокнами (рис. 1). На основании мимических проб врач делает прогноз эффективности ботулинотерапии в зависимости от пожеланий пациента – подъем медиальной или латеральной части брови, коррекция поперечных, продольных морщин межбровья и продольных морщин лба. Прогнозирует компенсаторное усиление активности других мимических мышц. Как правило, при денервации m.corrugator supercilii и m.proserus. Усиливается мимическая активность нижнемедиальной порции m.orbicularis oculi, повышается мимическая актив-ность m.levator labii superioris alaeque nasi и m.nasalis.

Выбор техники инъекций зависимости от поставленных задач

Задача: подъем медиальной части брови, коррекция продольных и поперечных морщин межбровья. Инъекции проводятся в три мышцы депрессора в области глабеллы:

m.corrugator supercilii. Медиальная и латеральная порция этой мышцы иннервируется различными ветвями лицевого нерва. Инъекции в эту мышцу, расположение которой наиболее верно определить пальпаторно, проводятся в двух точках. Первая – внутримышечно в область прикрепления мышцы к лобной кости. Вторая – в область вплетения латеральных пучков мышцы в кожу брови. Эта точка видна при мимической пробе «нахмуривание . Денервация мышцы во второй точке необходима для предотвращения опускания головки брови и подъема латеральной части брови. Для увеличения лифтинга средней части брови возмож на инъекция в средневерхнюю часть
m.orbicularis oculi, очень поверхностно;m.procerus. Обычная точка инъекций в среднюю порцию мышцы, которая находится в середине, между головками бровей. Учитывая различные анатомические варианты этой мышцы, возможны и другие точки инъекций с сохранением суммарной дозы для денервации m.рroserus;
m.depressor supercilii. Точка инъекции в область вплетения мышечных волокон в нижнюю часть головки бровей. Для усиления компенсаторной лифтинговой активности m.frontalis и максимального подъема бровей необ-ходимо провести 2–4 инъекции в верхнюю порцию мышцы, отступив 1 см от зоны роста волос. Анализ выбора точек инъекций и доз препарата Релатокс® рассмотрим на клиническом примере. Клинический пример Пациентка Н., 38 лет. Соматические заболевания отсутствуют. Жалобы на морщины в области межбровья, поперечные морщины лба, морщины в области латеральной части орбиты («гусиные лапки»). В течение последних 5 леть пациентке регулярно, с интервалом в 8–10 месяцев, проводится ботулинотерапия для коррекции вертикальных и горизонтальных морщин межбровья,
В верхней трети лица мимические мышцы близко предлежат друг к друг и переплетаются мышечными волокнами. На основании мимических проб врач делает прогноз эффективности ботулинотерапии в зависимости от пожеланий пациента – подъем медиальной или латеральной части брови, коррекция поперечных, продольных морщин межбровья и продольных морщин лба. Прогнозирует компенсаторное усиление активности других мимических мышц. Как правило, при денервации m.corrugator supercilii и m.proserus усиливается мимическая активность нижнемедиальной порции m.orbicularis culi, повышается мимическая активность m.levator labii superioris alaeque nasi и m.nasalis

Выбор техники инъекций в зависимости от поставленных задач Задача: подъем медиальной части брови, коррекция продольных и поперечных морщин межбровья.Инъекции проводятся в три мышцы депрессора в области глабеллы:

m.corrugator supercilii. Медиальная и латеральная порция этой мышцы иннервируется различными ветвями лицевого нерва. Инъекции в эту мыш-цу, расположение которой наиболее верно определить пальпаторно, проводятся в двух точках. Первая – внутримышечно в область прикрепления мышцы к лобной кости. Вторая – в область вплетеэя латеральных пучков мышцы в кожу брови. Эта точка видна при мимической пробе «нахмуривание». Денервация мышцы во второй точке необходима для предотвращенияопускания головки брови и подъема латеральной части бровиью. Для увеличения лифтинга средней части брови возможна инъекция в средневерхнюю часть m.orbicularis oculi, очень поверхностно;

m.procerus. Обычная точка инъекций в среднюю порцию мышцы, которая находится в середине, между головками бровей. Учитывая различные анатомические варианты этой мышцы, возможны и другие точки инъекций с сохранением суммарной дозы для денервации m.рroserus;

m.depressor supercilii. Точка инъекции в область вплетения мышечных волокон в нижнюю часть головки бровей. Для усиления компенсаторной лифтинговой активности m.frontalis и максимального подъема бровей необ- ходимо провести 2–4 инъекции в верх -нюю порцию мышцы, отступив 1 см от зоны роста волос. анализ выбора точек инъекций и доз препарата Релатокс® рассмотрим линический пример Пациентка Н., 38 лет. Соматические заболевания отсутствуют. Жалобы на морщины в области межбровья, поперечные морщины лба, морщины в области латеральной части орбиты («гусиные лапки»). В течение последних 5 лет пациентке регулярно, с интервалом в 8–10 месяцев, проводится ботулинотерапия для коррекции вертикальных и горизонтальных морщин межбровья.